Die Situation der ambulanten Versorgung von Kindern und Jugendlichen

Die ambulante allgemeinpädiatrische Versorgung der Kinder und Jugendlichen hat sich zu einem eigenen Fachgebiet mit spezifischen Versorgungsaufgaben und davon abgeleiteten Weiterbildungsinhalten entwickelt. Die Deutsche Gesellschaft für Ambulante, Allgemeine Pädiatrie (DGAAP) hat mit der vorliegenden Arbeit begonnen, um

  1. das Gebiet der ambulanten allgemeinen Pädiatrie und deren Tätigkeiten zu beschreiben und damit eine Fachdefinition zu liefern und
  2. ein Curriculum für eine hierfür spezifische, kompetenzbasierte Weiterbildung in pädiatrischen Praxen vorzulegen.

All dies soll den Pädiater in Weiterbildung dazu befähigen, selbstständig und kompetenzbasiert alle professionellen Tätigkeiten auszuführen, die notwendig sind für die ambulante allgemeinpädiatrische Grundversorgung von Kindern und Jugendlichen.

Die neue Musterweiterbildungsordnung sieht eine Weiterbildung unter anderem in Prävention, Sozialpädiatrie und Jugendmedizin vor, die für die Aufgaben in der pädiatrischen Grundversorgung notwendig sind. De facto werden aber die meisten Pädiater überwiegend oder ausschließlich (5 Jahre) im stationären Bereich weitergebildet, da es bislang keine bundesweite Finanzierung der Weiterbildung in primärversorgenden pädiatrischen Praxen gab. Dies bedeutet, dass die Kinder- und Jugendärzte bei Beginn einer ambulanten Tätigkeit nur auf dem Hintergrund ihrer klinischen Ausbildung und damit nicht ausreichend vorbereitet sind auf die anfallenden Tätigkeiten in der ambulanten Grundversorgung von Kindern und Jugendlichen.

Die ambulante medizinische Grundversorgung von Kindern und Jugendlichen ist in Deutschland im SGB V § 73 gesetzlich geregelt. Dort wird festgelegt, dass Allgemeinärzte, Kinderärzte, Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung und andere Ärzte an der „hausärztlichen Versorgung“ teilnehmen, und es wird orientierend beschrieben, was eine hausärztliche Versorgung beinhaltet. Gegenwärtig wird die hausärztliche Grundversorgung der Kinder in Deutschland im Wesentlichen durch Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin durchgeführt. Jenseits des 13. Geburtstages wird die Versorgung der Jugendlichen überwiegend durch Allgemeinmediziner übernommen, wobei die meisten chronisch kranken Jugendlichen weiter in der Versorgung der Kinder- und Jugendärzte verbleiben.

Der Begriff der hausärztlichen Versorgung („primary health care“) wurde in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich durch WHO und insbesondere WONCA (World Organisation of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians) weiter entwickelt. Angelehnt daran beschreibt die DGAAP die Aufgaben der pädiatrischen Grundversorgung wie folgt:

Eine Versorgungsstudie der Deutschen Akademie für Kinder- und Jugendmedizin (im Folgenden „DAKJ-Studie“) hat 2011 wesentlich dazu beigetragen, das Versorgungsgeschehen in den pädiatrischen Praxen anhand der Beratungsanlässe, den dazugehörigen Diagnosen und der ärztlich aufgewendeten Zeit darzustellen.

Der Anteil von Kindern und Jugendlichen mit einer chronischen Grunderkrankung steigt kontinuierlich bis zum 18. Geburtstag auf dort 25 % und macht 40 % der Vorstellungen von Jugendlichen aus (siehe Abb.2).

Vorstellungsanlass waren für die Eltern der Kinder und Jugendlichen zu 53,3 % akute Erkrankungen oder anderweitige Störungen der Gesundheit. 30 % der Vorstellungen erfolgten wegen Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen (Tab.1).

Anlässe (%)
Akut (Husten, Fieber, Haut/Nägel/Haare, Durchfall/Erbrachen, Schmerzen, Störungen/Erkrankungen in den Organsystemen, Unfall etc.) 49,7 53,3
Neue Morbidität 3,6
Prävention 30,3
Kontrollen
Akut 8,4%
Chronische Grunderkrankung 1,8%
10,2
Zuweisungen 0,1 6,2
Sonstige 0,4
Ohne Arztkontakt 2,9
Therapie 2,8
Tab. 1 Gruppe der Vorstellungsanlässe

Zu den 10 häufigsten akuten Vorstellungsanlässen gehört der Husten (mit oder ohne Atemnot) in knapp einem Drittel aller Anlässe, gefolgt von Schmerzen, Fieber und Hautproblemen (Tab. 2).

Anlässe (%)
Husten mit/ohne Atemnot 30,2
Akute Schmerzen
davon Hals-, und Mundschmerzen 5,7%
Ohrenschmerzen 4,1%
Kopf-, Bauch-, Muskel-/Skelettschmerzen 5,6%
15,4
Fieber 13,3
Haut-, Haar-, Nagelprobleme 13,1
Durchfall u/o Erbrechen 8,2
Beratungsanlass für den Bereich „Neue Morbidität“ 7,2
Rote u/o verklebte Augen 4,3
Unfälle 2,3
Probleme/Schmerzen beim Wasserlassen 1,6
Erkrankungen u/o Störungen in den einzelnen Organsystemen außer den oben bereits aufgeführten Vorstellungsanlässen 1,2
Tab. 2 Die 10 häufigsten akuten Vorstellungsanlässe

Bei knapp zwei Dritteln (60,2 %) der akut vorgestellten Kinder und Jugendlichen wurden Infektionserkrankungen diagnostiziert, 25 % der Diagnosen betrafen nicht-infektiöse Störungen bzw. Erkrankungen in den Organsystemen und knapp 9 % der Diagnosen bezogen sich auf Störungen bzw. Erkrankungen aus dem Formenkreis der sog. „Neuen Morbidität“.

Wie aus der kurzen Übersicht zu Vorstellungsanlässen und Diagnosen der DAKJ-Studie erkennbar ist, unterscheiden sich die Beratungsanlässe und das Diagnosespektrum in der pädiatrischen Grundversorgung inhaltlich deutlich von den Erkrankungen, die eine stationäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen erforderlich machen. Bei den nachgefragten Beratungen zu Störungen aus dem Bereich der Neuen Morbidität (Regulations- und Entwicklungsstörungen; Verhaltens- und Schulprobleme; psychosomatische und psychiatrische Beratungsanlässe) ist noch nicht berücksichtigt, dass ein beachtlicher Teil dieser Beratungen bereits anlässlich der Vorsorgeuntersuchungen stattfindet.

Aus den Daten der DAKJ-Versorgungsstudie wurden 12 Tätigkeitsfelder identifiziert, die den Versorgungsauftrag der ambulanten pädiatrischen Grundversorgung ausmachen. Damit kann im Wesentlichen der Inhalt des Faches Ambulante Allgemeine Pädiatrie beschrieben werden. Aus diesem leiten sich sodann die Weiterbildungsinhalte für ein Kompetenz basiertes Curriculum ab. Neben dem Erwerb medizinisch-pädiatrischer Expertise müssen zusätzliche Schlüsselkompetenzen erworben werden wie gute Kommunikationsfähigkeit, Förderung aller Aspekte von Gesundheit, Qualitäts- und Fehlermanagement, interprofessionelle Kooperation, Lehrtätigkeit (für Studenten und Weiterbildungsassistenten), professionelle Vorbildfunktion, Fürsprache für die Belange der Kinder im Sinne einer politischen Kindermedizin und eine gute kommunale Netzwerkarbeit mit den Mitarbeitern des medizinischen-, sozialen- und des Bildungssystems.