Pädiatrie verändern: Warum brauchen wir jetzt kompetenzbasierte Weiterbildung?

Kompetenz-basierte Bildung ist spätestens seit 1978 mit Hannes Paulis Credo für eine breitgefächerte, bio-psycho-soziale Grundkompetenz als konkrete Zielformulierung der pädiatrischen Grundversorgung bekannt. Wenn sich jetzt neues Interesse an kompetenz-basierter Weiterbildung zeigt, so ist dies vermutlich dem Zusammentreffen mehrerer Faktoren geschuldet: Für die gute Begleitung und Primärversorgung der Kinder und Jugendlichen braucht man der Morbidität entsprechend kompetente Kinder- und Jugendärzte. In Anerkennung dieses Bedarfs wurde das Sozialgesetzbuch 2015 geändert und die Grundlage zur Förderung der ambulanten Weiterbildung geschaffen. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeine Ambulante Pädiatrie (DGAAP) hat ein praktisches Instrument zum Nachweis der individuellen Kompetenzentwicklung zum Kinder- und Jugendarzt entwickelt.

Im traditionellen Medizinstudium ging es vorrangig um die Akkumulation und Prüfung von Wissen und in der traditionellen Weiterbildung in den Kliniken um die Verrichtung anfallender praktischer Tätigkeiten. Diese Schwerpunkte werden von der kompetenzbasierten Weiterbildung nun nicht völlig entwertet. Allerdings kommen andere Triebkräfte in den Blick, die den Zug der Weiterbildung antreiben und lenken sollen: das Ergebnis guter pädiatrischer Arbeit und die Lernenden selbst. Bildung vom Ergebnis „sehr gute Betreuung von Kindern und Jugendlichen“ her zu sehen, ist ein hoher Anspruch. Es verlangt nicht weniger, als die unterschiedlichen Bedürfnisse der Kinder und Familien mit den Änderungen über die Zeit gleichsam wie Monitore aufzuzeichnen und zu beschreiben, was ein Facharzt/Fachärztin für Pädiatrie tun muss, um bei den verschiedenen Vorstellungsanlässen ein sehr gutes Ergebnis zu erzielen. Dieses Tun beinhaltet ein umfangreiches Wissen, eine präzise Kalibrierung und professionelle Haltungen. Ohne umfangreiches Wissen können Routineanlässe nicht effektiv gemanagt werden und ist keine gezielte Recherche im Wissen der Welt möglich. Ohne präzise Kalibrierung verkennt der Facharzt den Punkt, wo der Behandlungsprozess Mitbehandler braucht oder wo er meint, er liege richtig, er aber tatsächlich irrt. Ohne professionelle Haltungen können die Patienten selbst wohlmeinende und sinnvolle Empfehlungen nicht annehmen.

Offensichtlich gibt es also eine Vielzahl von Merkmalen im individuellen Selbstverständnis eines jeden Arztes. Diese Merkmale ins Bewusstsein zu rücken, soll zu Selbsterkenntnis und Selbstgestaltung führen. Nach GH Mead entwickelt sich Identität; sie ist bei der Geburt anfänglich nicht vorhanden, entsteht aber innerhalb des gesellschaftlichen Erfahrungs- und Tätigkeitsprozesses, das heißt im jeweiligen Individuum als Ergebnis seiner Beziehungen zu diesem Prozess als Ganzem und zu anderen Individuen innerhalb dieses Prozesses. Die Merkmale sind in unterschiedlichen Theorien gruppiert worden. Ein besonders einflussreiches Rahmenwerk ist das kanadische Rollenkonzept CanMEDS. Dabei werden berufsspezifische Kompetenzen mit Wissen, Fähigkeiten und Fertigkeiten in „Metakompetenzen“ verdichten, die das professionelle Handeln in sieben Rollen aufgliedern: Kommunizieren, im Team arbeiten, managen, Fürsprecher für Kindergesundheit sein, lehren und lernen und Vorbild sein verdichten sich zur Medizinischen Expertise.

Die Triebkräfte „Ergebnis“ und „Lernender“ führen zu einem anderen Weg des Lernens: Mentoren sind mehr Partner als Vorgesetzte. Die Beziehung von Lehrer und Lerner ist non-hierarchisch und fördert über eine Demokratisierung der Weiterbildung, die Demokratisierung der Medizin insgesamt. Dadurch tragen auch Lernende und Lehrende gemeinsam die Verantwortung für die Weiterbildung. Das Curriculum ist weniger ein Wettlauf, wie in seiner lateinischen Urbedeutung suggeriert, als vielmehr die Summe geplanter Bildungserfahrungen mit dem Ziel der geplanten Lernbegegnungen: Wissensanwendung.

Wie funktioniert kompetenzbasierte Weiterbildung in der Praxis? Im ersten Monat haben Weiterzubildende und der Mentor viel mit einander zu tun. Die Weiterzubildenden arbeiten den DGAAP-Katalog der Anvertraubare Professionellen Tätigkeiten (APT) durch und markieren, in welchen APTs sie sich als fortgeschrittene Lerner sehen. Der Mentor nimmt sich mehrfach täglich Zeit. In den ersten zehn Minuten beobachtet der Mentor die Weiterzubildenden, beispielsweise bei einer Vorstellung eines Kindes mit rotem Auge. Nach dem Patientenkontakt gibt der Mentor etwa genauso lang Rückmeldung auf der Basis der Rollen (kommunizieren, managen, Gesundheitsfürsprecher und Vorbild sein) und Lernziele für diesen Vorstellungsanlass. Zuletzt bewerten die Weiterzubildenden und der Mentor die Lernbegegnung: Brauchen die Weiterzubildenden dafür Unterstützung durch die durchgängige Anwesenheit des Mentors oder reicht es aus, wenn der Mentor im Nachbarzimmer ist oder erhalten die Weiterzubildenden das Privileg unabhängiger Praxis, d. h. kann Vorstellungsanlässe wie den beobachteten selbstständig bearbeiten. Hinter den Kulissen besteht der Vorstellungsanlass „Kind mit rotem Auge“ aus einer Reihe kleinerer Elemente, z. B. „fokussierte und altersgerechte Anamnese erheben“ oder „Befund für Patienten und Eltern verständlich erklären“. Diese Elemente tauchen in anderen APTs wieder auf, sodass zentrale Weiterbildungselemente anlässlich multipler Messungen durch direkte Beobachtung in einem Portfolio dokumentiert werden. Dieses Portfolio soll durch elektronische Datenverarbeitung tablet-basiert angesteuert werden können, um die individuelle Entwicklung der Weiterzubildenden in Form von Lernkurven abzubilden. Die einzelnen Elemente sind dabei analog den Grenzsteinen der Entwicklung gewissermaßen als Grenzsteine der Weiterbildung zu verstehen. Wie erstere führen sie zu einem Entwicklungsprofil, da Weiterbildung genau wie kindliche Entwicklung nicht gut mit einem Stufenleitermodell verstanden werden kann.

Nach dem ersten Monat wissen die Weiterzubildenden und der Mentor, was die Weiterzubildenden eigenverantwortlich tun können. Ein gutes Bild hierfür ist der Führerschein: Ich war nach bestandener Prüfung nicht der beste Fahrer, der ich je sein kann. Aber ich hatte für mich und andere einen Nachweis in der Hand, dass man mir ein Auto anvertrauen kann. Dadurch entstehen schnell Sicherheit und Entlastung auf beiden Seiten. Nun nehmen sich die Weiterzubildenden in etwa der Hälfte ihrer Arbeitszeit weitere APTs vor, bei denen sie sich weniger sicher fühlen, sie meisterlich auszuführen. Manche dauern länger als die Top 10 Vorstellungsanlässe der Akutpädiatrie und werden deshalb abschnittsweise beobachtet, beispielsweise die J1 oder die Erstvorstellung eines Kindes mit Verhaltens- oder Entwicklungsstörung. Bis zu drei Abschnitte zu je 10 Minuten sind im DGAAP-Curriculum vorgesehen und über getrennte Rückmeldeverfahren zu bearbeiten.

Kompetenzbasierte Weiterbildung wird Kriterien bezogen evaluiert: Es ist unwichtig, wie oft der Mentor eine Tätigkeit beobachtet hat, bevor Lerner und Lehrer gemeinsam dafür den Führerschein ausstellen. Deshalb muss auch die Zeit für einen definierten Weiterbildungsabschnitt dem Grundsatz nach variabel sein. Wichtig ist die wertschätzende, zu persönlichem Wachstum anregende Rückmeldung, die nicht ein Instrument unter vielen, sondern das vielfach eingesetzte dominierende Instrument kompetenzbasierter Weiterbildung ist. Und wie bei vielen Instrumenten kommt es auch hier darauf an, mit welchem Wissen, welchen Fähigkeiten und welchen Haltungen die Mentoren damit umgehen. Goldene Früchte trägt auch die kompetenzbasierte Weiterbildung nur dann, wenn die Verantwortlichen Vorbilder sind für die ärztlichen Rollen, die unser fantastischer Beruf bereithält. Vorbild sein kann man glücklicherweise lernen. Denn: Der wahrhaft Edle predigt nicht, was er tut, bevor er nicht getan hat, was er predigt (Konfuzius).


Aufbau von PaedCompenda

Fähigkeiten, die Ärztinnen und Ärzte brauchen, um Kinder gut zu betreuen, sind beobachtbar. Diese Erfahrung hat jeder gemacht, der im Krankenhaus einem unerfahreneren Kollegen eine Tätigkeit anvertraut hat. Blut abzunehmen, eine Infusion zu legen, die Erstversorgung eines Neugeborenen, alles sind Beispiele für Tätigkeiten, bei denen oft erst zugesehen und die später in Anwesenheit des Erfahrenen durchgeführt werden. Irgendwann wird den Lernenden zugetraut, die betreffende Tätigkeit allein durchzuführen, zunächst mit dem Erfahrenen nebenan, später in Rufbereitschaft, schließlich autonom und am Ende leiten die nun selbst Erfahrenen andere dazu an.

Die Darstellung beginnt mit einer Aufstellung der allgemeinen ärztlichen Schlüsselkompetenzen nach CanMEDS, die sich in der internationalen Nomenklatur durchgesetzt hat. Diese Kompetenzen werden auf die Pädiatrie bezogen ausgeführt. (siehe unter: Arbeiten mit PaedCompenda – Kompetenzen (Zugang erforderlich))

Im zweiten Schritt werden die häufig ausgeführten, zentralen Tätigkeiten eines Faches, die in der Literatur auf rund 50 geschätzt und mit „entrustable professional activity“ oder „Anvertraubare Professionelle Tätigkeit“ (APT) bezeichnet werden, erklärt. Für die allgemeine ambulante Pädiatrie gilt dann, dass wir APTs beschreiben können, um einen Großteil abzudecken. Zunächst wird eine Systematik von 12 APTs aus der täglichen Praxis identifiziert und betitelt. Schließlich werden die Inhalte jeder APT beschrieben und die dafür erforderlichen Kenntnisse, Fähigkeiten und Haltungen benannt.

Decken sich diese Subkompetenzen mit literaturbasierten Qualitätsindikatoren (COSI), so sind sie exemplarisch hervorgehoben. Denn unsere Medizin dient unseren Patienten. Der Goldstandard der Weiterbildung ist also, dass sie die Versorgung der Kinder und Jugendlichen verbessert.

Die Anvertraubare Professionelle Tätigkeit

  1. ist ein Teil entscheidender professioneller Arbeit in einem gegebenen Kontext
  2. erfordert angemessenes Wissen, Fähigkeiten und Haltungen
  3. führt zu einem anerkannten Ergebnis professioneller Arbeit
  4. ist beschränkt auf qualifiziertes Personal
  5. ist weitgehend unabhängig von anderen Tätigkeiten ausführbar
  6. ist ausführbar in einem gegebenen Zeitrahmen
  7. ist in Prozess und Ergebnis beobachtbar und messbar (gut gemacht bzw. nicht gut gemacht)
  8. reflektiert eine oder mehrere generelle ärztliche Kompetenzen
(siehe unter: Arbeiten mit PaedCompenda – APT (Zugang erforderlich))

Die Meilensteine, aus denen die APTs zusammengesetzt sind, werden später herausgelöst und in Form eines Logbuches fortlaufend gelistet. Damit kann dann jeder zeitnah nachvollziehen, wo er sich in seiner Entwicklung zum Pädiater befindet. (siehe unter: Arbeiten mit PaedCompenda – Lernziele und Beobatung/Rückmeldung (Zugang erforderlich))